暖心小服务解决社会治理大问题

社会心理服务融入社区居家严重精神障碍患者管理与治疗——

暖心小服务解决社会治理大问题

　　2009年，国家把严重精神障碍患者健康管理纳入国家基本公共卫生项目范畴。对此，临沧市委、市政府高度重视，结合临沧实际，经反复研究论证，提出“市-县-乡-村”四级防治网络+“家庭、患者主动参与”六位一体的社区居家管理治疗模式。

　　社区居家管理治疗模式提出后，临沧市精神病专科医院立即组建公卫科和专科工作队伍，通过把心理学知识与技术融入国家基本公共卫生项目——严重精神障碍患者健康管理临沧模式，即：创新社区医疗服务发展，教会患者控制和调适不良情绪，指导家属新视觉照料患者，调动和增强患者和家庭的内驱力，提升患者自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态，提升患者生活质量，增强家庭团结和谐氛围。

　　按照“分县负责、划片包干”的原则，严重精神障碍患者居家管理服务团队采取“病人不动、医师动”的入村、入户定期上门巡回医疗服务，把专科医疗服务延伸到社区，结合“社区－住院”双向转诊，建成严重精神障碍患者全过程健康管理网络。

　　四级服务网络体系均抽调相应工作人员组建管理科室和专业团队，定期开展业务培训，不断提升专科服务能力。目前，临沧市精神病专科医院组建10支队伍217人，县级卫健局组建16人、77个乡（镇、街道）卫生院组建231人、村卫生室组建936人，全面开展推广社会心理服务融入社区居家严重精神障碍患者管理与治疗新模式。

　　专科医疗工作组每月定时定点下沉到乡（镇、街道）、村或患者家庭中开展严重精神障碍患者诊疗工作，广泛筛查、确定疑似病例。运用《行为异常识别清单》，按照“县不漏乡，乡不漏村，村不漏户，发现一例、确诊一例，确诊医疗、管理一例”的原则广泛在群众中开展筛查、确诊，并为确诊患者建立健康档案，规范管理患者，提供随访服务。

　　确诊患者的治疗不仅是药物治疗，还包括心理治疗、康复治疗和物理治疗。专科医疗工作组坚持“管理一例、治疗一例，应管尽管、应治尽治，以管促治、以治促管”的原则，把在册患者中符合居家治疗的患者全部纳入居家管理治疗，提供病情复诊评估、调整治疗方案，提供治疗药品、给予心理治疗、康复训练指导和物理治疗。同时，对患者家属提供心理健康教育和心理治疗。

　　“该项目的实施，实现了住院与居家治疗双向转诊。”临沧市精神病专科医院副院长、项目负责人王天兰介绍，“根据病情疗效评估结果，我们把住院治疗中符合出院标准的患者下转到社区实施社区居家管理治疗，把社区居家管理治疗疗效差的患者上转到精神病专科医院住院治疗。同时，根据病情分类和危险分级等对患者实施2周、1个月、3个月等不同时限的随访管理。”

　　把服务延伸到基层，综合管理小组和关爱帮扶小组是一支重要力量。作为这支重要力量之一的村医定期定时至少每月1次对辖区内在管患者进行见面访视，内容包括疾病症状控制情况、症状危险性、服药情况、日常生活能力训练情况、社会功能训练情况、家属看护能力评估等。访视结果将反馈给精神专科工作队。同时，结合宣传册、宣传栏、新媒体、讲座等多种形式，积极开展疾病知识和心理健康知识的宣传教育，广泛提升居民对健康知识的知晓率。

　　如今，由医疗、护理、心理咨询等专业人员组成的严重精神障碍患者居家管理服务团队已发展到217人，成为一支综合素质高、经验丰富的专业技术医疗队伍。

　　“社区居家管理治疗，实现了患者的全过程健康管理。”王天兰说，严重精神障碍患者健康管理临沧模式，克服了以往单一管理或单一治疗出现的“管不了、治不好”的现象。王天兰认为，从临床技术对比分析看，社区居家管理与治疗相结合模式，让患者不出门即可享受专科医疗服务，专科医生定期上门开展疾病的筛查、诊断、管理、治疗一站式服务，解决了看病难、因病致贫、因病返贫的问题；社会心理服务融入社区居家管理与治疗模式，在保留社区居家管理与治疗相结合模式的基础上增加了心理健康教育、心理疏导和心理矫正，帮助患者家属探索和矫正固化或错误的认知和行为，教会患者控制和调试负性情绪和行为，从而树立自尊自信、理性平和、积极向上的阳光心态，增强了患者的安全感和自信心。

　　通过社会心理服务融入社区居家严重精神障碍患者管理治疗模式研究与应用，全市患者危险性分级中3至5级人群明显减少，严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件明显减少，连续10年未发生在册严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，实现了患者得安康、家庭得安宁、群众得实惠、政府得民心、社会得和谐、事业得发展的良好局面。

　　2023年，根据医院真实服务案例编演的社会心理服务情景剧《阿佤山的一抹白色》荣获国家二等奖，由临沧市精神病专科医院牵头实施的“立足边疆民族文化，打造社会心理服务”的“临沧模式”案例被国家心理健康和精神卫生防治中心评为优秀案例；临沧市精神病专科医院严重精神障碍患者居家管理服务团队被表彰为“临沧青年五四奖章”集体。